米沙子大火教訓從工程設計、材料選擇、建設施工到投產驗收等都存在嚴重隱患，外加逃生門緊閉、液氨失查和消防演練被忽視，火災的種子早已埋下，成為飛速發展的后起衛星城鎮米沙子未能逃脫的黑色魔咒當第二車間34歲的王榮麗意識到眼前的這片漆黑，不同于車間內以往的任何一次電路跳閘時，她放下了手中作業，在一片呼喊中開始逃生。2013年6月3日早上6時30分許，王榮麗是第一個跑到第二車間內鐵皮大門前的員工。在被火球和刺鼻氣體逼回車間后，她伏在車間緊閉的門下，扒著門縫拼命地呼吸。這樣做維持生命的概率，取決于大門被砸開的速度。在保安隊隊長抄著鐵鍬奔向門前的同時，火苗和毒氣正急速在車間內蔓延，大片帶火的隔板材料溶化墜落，無數同事的雙腳正在王榮麗身上踩踏著。沒有等到門被砸開，王榮麗很快因吸進毒氣陷入休克。這扇打不開的門儼然是一道鬼門關，門內求生的人渴望著生，門外救生的人希望賽跑過死神。最后，王榮麗被救了回來，然而大多數人卻沒有此般幸運。6月3日早晨，這扇鐵皮門后生還的吉林省德惠市寶源豐禽業有限公司(下稱寶源豐)員工，只有包括王榮麗在內的兩個人。其他人積壓在鐵門前，眼看自己距離室外只有一層鐵皮，卻最終在漫長的等待中死于毒氣與火焰。事故發生時，寶源豐廠房一共13道門中，保持開啟的只有東側四道門。寶源豐地處德惠市米沙子鎮，距離吉林省省會長春市約22公里。該公司于2008年投資成立，次年建成投產，注冊資本500萬元，資產總額6000多萬元，共有職工1200余人。其主要業務為肉雞分割加工，年可生產肉雞產品約7萬噸。德惠被稱為“中國肉雞之鄉”，寶源豐在當地是明星企業之一。

事發當天，寶源豐刷卡上班員工共有395人。截至6月10日15時許，這場駭人大火已造成121人死亡，76人重傷，成為繼2000年河南洛陽東都商廈大火后，內地死亡人數最多的一場火災?！敦斀洝酚浾哒{查發現，盡管傷亡規?？氨纫粓鲂⌒偷卣?，但這場大火并非天災而是人禍：除了嚴重的消防隱患，勞動密集型企業的管理弊病、轉型鄉鎮存在的安全盲點，都值得警惕與反思。廠房結構的隱患6月6日，寶源豐大火后第四天，吉林省長春市南湖賓館異常忙碌：上午9時許，主樓的小劇院內召開了國務院吉林“6·3”特大火災事故調查組第一次全體會議；當日下午在7棟3樓的會議室，吉林省安監部門繼續就事故原因調查和善后工作召開分組會。在全體會議上，事故調查組組長、國家安全監管總局局長楊棟梁稱“這是一起嚴重的責任事故”，并指出寶源豐的事故車間從工程設計、材料選擇、建設施工到投產驗收均存在嚴重問題。在會議上被高度概括的這一認定，投射在米沙子鎮的事故現場則更為直接與具象?；馂陌l生后的第二天，寶源豐周邊地帶解除警戒封鎖后，失蹤員工的家屬們來到廠區門口，憤怒地吼出質疑：“為什么要鎖門？如果不鎖門根本不會死那么多人！”剖析寶源豐廠區的工程設計與材料選擇，尤其與火災逃生密切相關的所有逃生門的位置、開合狀態，不難發現在危險系數的加乘中，巨大的火災隱患其實早就埋下。寶源豐整體分作兩塊主要作業區：東側是活禽屠宰區，亦即廠內第一車間，負責家禽屠宰、瀝血、浸燙、開膛和沖洗；西側是清潔作業區，亦即廠內第二車間，負責對生雞的分割、卸掛、包裝。連接兩塊作業區的是廠區內的預冷池，在兩個車間的北側是廠區的冷庫。依生產流程，一只活雞從進入寶源豐到裝上開往物流地的運送車，由東向西相繼要經過外掛臺、第一車間、預冷池、第二車間，最后到達冷庫。由于食品加工對溫度及清潔具有很高要求，寶源豐整體采用了彩鋼結構，隔板材質也是選用具有保溫性能的苯板。在三大操作區域間，并沒有實體門。它們之間以門框相隔，配以大型超市冷凍間內可見的那種藍色橡膠保溫門簾。一、二車間共用一條直通到底的狹長通道，通道的北側墻配有透明玻璃——如果在通道步行參觀，可以完整地看到整個屠宰、切割過程。從整體看來，寶源豐廠區的結構直通、簡單、成本低廉，符合食品加工中對溫度與清潔度的要求，也方便企業對外展示。然而即便撇開門的位置不談，如果進行嚴格的消防報批和驗收，其中也存在難以通過消防審核的重大隱患。首先，這種沒有阻隔的狹長通道、沒有隔門的區域設計，雖然看上去美觀、簡易，但并不符合消防科學的要求。中國科學技術大學火災科學國家重點實驗室研究員楊立中曾對此進行模擬實驗，發現在這種結構下，不僅火源難以發現、燃燒狀況復雜、火勢蔓延快，并且煙氣易于積累、難以排除，給人員疏散和火災撲救帶來困難。其次是廠區內的彩鋼和苯板材質，這兩者近年來正是消防隱患排查的重點。彩鋼板屬于多孔泡沫材料，容易在板間發生陰燃，起火時很難被探測；又因其具有良好的燃燒性能，一遇明火就容易導致大規模的蔓延。另外，彩鋼和苯板燃燒會產生大量的黑煙和毒氣，受熱融化后因流淌、剝落導致火勢加劇。通常在消防排查時，排查人員會對此類建筑物室內可燃物進行火災荷載的統計登記(即換算成單位地板面積上的等價木材可燃燒量)，以計算發生火災時，火災持續時間的長短和室內溫度的變化。據現有研究資料，彩鋼板將對整體建筑的火災荷載增加約150%?！叭绻凑照幍膹南涝O計到消防驗收的審批，這肯定是通不過的。”山東一家大型肉雞集團的負責人說。其實，公安部與住建部曾在2009年聯合印發了《民用建筑外保溫系統及外墻裝飾防火暫行規定》，其中強調金屬加芯復合板材(即彩鋼板)的芯材應采用不燃或難燃保溫材料。這距此次大火發生已近四年。除此之外，廠區內的應急照明與應急消防設備亦嚴重不足?；馂陌l生時，第一車間員工馬振正在室外的活雞外掛臺工作。起火后，他被班長喚入廠內救火。但因為車間內一時找不到專業救火設備，參與救火的人只能靠最原始的水管進行簡單的撲救。由于缺乏滅火器材，許多本可平安逃生的第一車間員工在短短幾十秒內被燒成重傷。第二車間鏈條組案長王占軍回憶，由于要保證清潔作業區的無菌操作，第二車間內沒有窗戶。雖然在墻壁的南側有兩盞應急燈，但在發生停電時，這兩盞燈能提供的光線非常微弱?！暗诙囬g里很多地方一片漆黑，伸手不見五指，工人們最多靠著手機照明?！蓖跽架娬f。打不開的逃生門如果說廠房隱患是這場大火早就埋下的種子，在關鍵時刻緊閉的逃生門，則徹底斷了逃生的希望。在缺乏消防演練的情形下，當人的逃生本能、從眾心理與實際可逃生的通道發生矛盾，逃生路徑的選擇就成了一場賭博。環繞寶源豐工廠一周，嚴格說來共有13道門：南側的三道門分別為第二車間、辦公室及第一車間員工上下班使用。其中供車間員工使用的門直接通往更衣室，工人經此門更換制服上班后，便會鎖上，只有午休和下班時才會開啟；長通道的東西兩側各有兩道鐵門，原設計為消防通道，其中東側門在上下班時也會開啟，但西側門除了衛生大掃除時，極少打開；在冷庫的東西兩側，也各有一道小門，東側門供冷庫員工上下班進出使用，西側門則常年關閉；由于冷庫內存放著大量成品，北側開有三道運送貨物的電動卷簾門，不過只會在貨運車到達時才打開；除此以外，在第二車間內部，有一扇雙開的鐵門墻，可以直通室外；經由第二車間往西也可以通往西側紙箱庫，這里有一扇大門可以直通室外。這13扇門中，僅有走廊東西兩側的兩扇門是廠區的消防逃生專用門。據一位知悉該廠房結構的消防專家分析，比照目前仍在生效中的《建筑設計防火規范》(GB50016-2006)，寶源豐疏散出口的數目基本符合要求，如果依消防規定保持暢通，員工應能在一定時間內完成疏散。然而不幸的是，事故發生時，不僅西側的消防通道未有打開，13道門中保持開啟的也只有東側的四道門。距離第二車間較近的西側大門全部緊閉，這成了第二車間逃生者的噩夢。6月3日當天，依官方微博“吉林發布”披露，從14時34分至15時30分短短1小時內，這場火災的死亡統計人數從62人飆升至112人。人數激增的背后原因是，救援過程中，第二車間走廊盡頭的鐵門被打開后，人們突然發現，眼前積壓著未能越過此門的幾十具黑色遺體。據火災幸存者回憶，在當日刷卡上班的395名員工中，二車間的人數最多，有200多人。一車間員工數為100人左右，此外冷庫還有約40名員工。比照政府公布的名單，在121名遇難者中，二車間的死者占到約三分之二，其中大多數倒在逃生門前?！岸囬g的人全被困住了，沒地方跑。我們想往更衣室跑，但是火把我們攔在二車間里了，出不去……冷庫那兒我根本不熟，從來沒去過，再說那里離冷庫門老遠了！”幸存者王榮麗回憶，當時走廊的火勢如同好萊塢影片中的火球，瞬間蔓延至全走廊。情急之下，二車間員工本能地選擇跑向上下班的門和靠近二車間的逃生門。“他們后來都在那兒死了?！蓖鯓s麗說。柴金鳳也是自詡為“命大”的二車間幸存者。就在火災發生前的幾周，她與三四個工友在宿舍中聊天時，一位做過消防工作的大哥隨口對她們說，要是出了事，就往冷庫跑，別的都出不去。這句無心的話挽救了好幾條生命。

6月3日清晨的一片混沌中，柴金鳳想起了這句話。她拉起同案臺的工友，逆著朝向西門的大部隊，冒險走了一條完全陌生的通道?！斑@條路以前沒走過，但那個時候只能死馬當活馬醫了?！碧由^程中，柴金鳳跟隨一位老職工找到了冷庫出口，途中她瞥見了走廊迅速彌漫的毒煙，試圖叫喚更多工友跟著自己走?！拔液啊銈兌蓟貋?，別往那頭走了’，但是沒喊回來，現在都沒了。”柴金鳳說，沒有人聽從她?！捌髽I用工混亂，沒有培訓，沒有演習，許多人死在了門口。在統計死亡人數時為什么從40多人一下子增加到100多？就是因為在門口發現了大量遺體。火災發生后，誰都知道要跑，但往哪兒跑沒人知道?，F在逃生門是不是被鎖上了還不能下結論，但至少是打不開的?！痹趪鴦赵杭帧?·3”特大火災事故調查組全體會議上，楊棟梁如是總結。液氨危險如果將此多消防隱患，與寶源豐存放的近50噸液氨進行加乘，這家工廠的危險系數將更加驚人。6月3日事故發生的當天上午，公安部和吉林省兩級消防部門最早作出的初步結論，曾認定災難起源于液氨泄漏引起的爆炸。不過這一初步認定，隨后在官方的滾動信息中被逐漸淡化。對于究竟是液氨爆炸引起火災還是火災導致液氨爆炸調查組尚未給出最終結論?！敦斀洝酚浾邔τ谛掖嬲吲c目擊者的回訪表明，車間起火最初，并沒有發生爆炸。然而起火是否由于液氨，火源的位置在哪，各方說法不一。二車間的幸存者王榮麗、柴金鳳回憶，大火來自東邊走道的東側，逃生時并沒有聽到爆炸聲。在預冷池工作的員工高福來、冷庫員工陳洪武等人也表示，在逃離現場之前未聽到爆炸。王占軍回憶，他在廠房西側的宿舍樓看到二車間女更衣室的明火后，隨即沖到廠房西側與保安隊一起砸門救人。砸門的過程中，大量溶化的彩鋼開始帶著火自上方落下。被迫停止救援后，王占軍便跪坐在廠房北側的草坪上給親友撥打電話。“發生爆炸的時候，我一直都在草坪上。”王占軍說他聽到的第一次爆炸發生在6時50分。7時許，一聲巨響伴隨著火球噴出，“這是第三次爆炸，是最響的也是最大的一次。”6月4日下午，在火災第三次新聞發布會上，長春市政府副秘書長趙顯透露，寶源豐工廠內共儲存了13個液氨罐，里面存有50噸液氨?；馂陌l生時，有一只液氨罐發生了泄漏。毫無疑問，液氨的泄漏擴大了災難后果。寶源豐的液氨罐獨立儲藏于廠區東北側的一間小平房。這一儲藏室緊靠冷庫東側出入口，平房的屋頂為3個標有制造公司標識的制冷設備。液氨由此經管道輸送進冷庫及車間，控制室內溫度。長期研究肉禽養殖與加工的青島農業大學教授劉治西對《財經》記者介紹，作為一種良好的制冷劑，液氨因其成本低廉，在肉業加工企業中廣泛使用。但液氨容易泄漏，“如果不密封，泄漏口極易起火，當泄漏達到一定濃度，如果空間內有電或熱源，就會發生爆炸?！睂氃簇S內一名冷庫技術員透露，公司對液氮并沒有專人進行看管，整個車間也沒有負責巡查隱患的安全員?！斑@顯然有很大的問題，在我們企業的液氨存放點不僅有人看管，也會定期做管道的檢查?！比怆u加工行業內一家國家級重點龍頭企業相關負責人說。實際上，如同彩鋼和苯板屢屢釀成消防悲劇，近年因液氨泄漏也頻頻造成死亡事故。就在寶源豐火災發生的前六周，四川眉山仁壽縣金鳳食品廠冷凍庫發生液氨泄漏事故，導致4人死亡。據國家安監總局公布的液氨泄漏事故統計，從2002年至2009年底，液氨泄漏造成人員傷亡的事故總計10起，其中死亡36人、重傷19人。公開檢索可知，在2010年至2013年間，液氨泄漏造成人員傷亡事故至少有5起。另有大量泄漏事故，因撲救及時未造成更大的危害。不幸的是，這些危險全被有意無意地忽視了。寶源豐從消防設計到消防驗收均在網上進行，沒有按規定至消防部門備案，成為“非消防安全重點單位”，僥幸逃過了設計與竣工的消防抽查。缺失的消防演練在這家勞動密集型的肉禽加工企業里，不論從員工的作息時間、工資結構，還是企業的整體管理模式，肉雞在重要性的序列上都排在人的前面。對肉雞市場和活雞養殖而言，每年過年期間是旺季，五六月份漸漸進入淡季，旺季和淡季的差別也格外明顯。在二車間工作半年多的一位員工回憶，旺季時工廠便在鎮上緊急招入大量勞動力，淡季便隨意放假甚至辭退工人。在寶源豐，所謂“勞動合同”僅有對時間和工位的約定，并未有任何與工資數目、社保繳納相關的事項。然而就是這一張簡單的紙，兩份都保留在工廠辦公室。王占軍回憶，他在廠房西側的宿舍樓看到二車間女更衣室的明火后，隨即沖到廠房西側與保安隊一起砸門救人。砸門的過程中，大量溶化的彩鋼開始帶著火自上方落下。被迫停止救援后，王占軍便跪坐在廠房北側的草坪上給親友撥打電話?！鞍l生爆炸的時候，我一直都在草坪上。”王占軍說他聽到的第一次爆炸發生在6時50分。7時許，一聲巨響伴隨著火球噴出，“這是第三次爆炸，是最響的也是最大的一次?！?月4日下午，在火災第三次新聞發布會上，長春市政府副秘書長趙顯透露，寶源豐工廠內共儲存了13個液氨罐，里面存有50噸液氨?；馂陌l生時，有一只液氨罐發生了泄漏。毫無疑問，液氨的泄漏擴大了災難后果。寶源豐的液氨罐獨立儲藏于廠區東北側的一間小平房。這一儲藏室緊靠冷庫東側出入口，平房的屋頂為3個標有制造公司標識的制冷設備。液氨由此經管道輸送進冷庫及車間，控制室內溫度。長期研究肉禽養殖與加工的青島農業大學教授劉治西對《財經》記者介紹，作為一種良好的制冷劑，液氨因其成本低廉，在肉業加工企業中廣泛使用。但液氨容易泄漏，“如果不密封，泄漏口極易起火，當泄漏達到一定濃度，如果空間內有電或熱源，就會發生爆炸?！睂氃簇S內一名冷庫技術員透露，公司對液氮并沒有專人進行看管，整個車間也沒有負責巡查隱患的安全員。“這顯然有很大的問題，在我們企業的液氨存放點不僅有人看管，也會定期做管道的檢查。”肉雞加工行業內一家國家級重點龍頭企業相關負責人說。實際上，如同彩鋼和苯板屢屢釀成消防悲劇，近年因液氨泄漏也頻頻造成死亡事故。就在寶源豐火災發生的前六周，四川眉山仁壽縣金鳳食品廠冷凍庫發生液氨泄漏事故，導致4人死亡。據國家安監總局公布的液氨泄漏事故統計，從2002年至2009年底，液氨泄漏造成人員傷亡的事故總計10起，其中死亡36人、重傷19人。公開檢索可知，在2010年至2013年間，液氨泄漏造成人員傷亡事故至少有5起。另有大量泄漏事故，因撲救及時未造成更大的危害。不幸的是，這些危險全被有意無意地忽視了。寶源豐從消防設計到消防驗收均在網上進行，沒有按規定至消防部門備案，成為“非消防安全重點單位”，僥幸逃過了設計與竣工的消防抽查。缺失的消防演練在這家勞動密集型的肉禽加工企業里，不論從員工的作息時間、工資結構，還是企業的整體管理模式，肉雞在重要性的序列上都排在人的前面。對肉雞市場和活雞養殖而言，每年過年期間是旺季，五六月份漸漸進入淡季，旺季和淡季的差別也格外明顯。在二車間工作半年多的一位員工回憶，旺季時工廠便在鎮上緊急招入大量勞動力，淡季便隨意放假甚至辭退工人。在寶源豐，所謂“勞動合同”僅有對時間和工位的約定，并未有任何與工資數目、社保繳納相關的事項。然而就是這一張簡單的紙，兩份都保留在工廠辦公室。